3月21日是“世界睡眠日”。每个人一生中都会遇到失眠，失眠原因呈多样性，不同的原因有不同的处理方法，效果也不一样。浙江省康复医学会睡眠障碍专业委员会主任委员、浙江省人民医院精神卫生科主任于恩彦教授从事相关专业30多年，他结合具体的病例，抽丝剥茧，去伪存真，为大家分析及点评失眠那点事。
案例一
谢某某，女，47岁，会计。自称因工作压力大出现失眠现象，主要表现为入睡困难，躺在床上越是想强迫自己睡，脑子就越清醒而控制不住地想第二天的工作安排，且感到任务重、难完成，往往要折腾到半夜才能入眠；认为丈夫打呼噜影响了她的睡眠，要求丈夫睡到另外房间去。时间长了，禁不住担心这样长期的失眠会严重影响身体健康，又怀疑是不是因脑子里长了什么东西才会睡不好，到医院查了头颅CT和磁共振都未见明显异常，还是有点不放心。
工作上感到越来越力不从心，有几次算错了账被领导审核时发现，感到惴惴不安，担心领导因此对她有想法，甚至想到自己如果被炒鱿鱼了，儿子沉重的学费负担该怎么办？曾在其他医院多次就诊，医生给其开了抗焦虑和助睡眠的药物，但她开始一直不肯服用，担心药物伤肝、伤肾，吃了会有依赖性而停不下来，后来实在熬不住就吃了两天，效果还好，停药后又难以入睡。到医院门诊时，反复向医生强调“我就只是睡不好而已啊，不是焦虑症，你只要把我睡眠治好了就行，其他都会跟着好的。”“前面的医生开的药都有问题，吃药就能睡，不吃就又不睡，这怎么行呢，那我不是依赖这个药了吗？”
点评：失眠只是一个症状，在临床上，单纯的失眠症并不常见，它往往就是抑郁、焦虑甚至重型精神病的表现之一。当然，不同的疾病所伴有的睡眠障碍有着各自不同的特点，比如入睡困难、睡前多思多虑等与焦虑的关系更密切，早醒与抑郁的关系则更突出；躁狂发作的患者可能睡眠时间很短，但第二天仍感到精力非常充沛，而精神分裂症患者出现失眠症状时，则需特别警惕是因为耳边语、疑心病所导致的。在本案例中，患者有较明显的睡前多思多虑，情绪烦躁，预期性的焦虑，能力减退感，对检查结果不放心，对领导的正常批评有灾难化的联想，对用药顾虑多、犹豫不决，这些都是焦虑伴有抑郁的表现。治疗时不能仅关注“失眠”这个“标”，更要重视原发疾病这个“本”，也就是要规范化治疗焦虑、抑郁或精神疾病，药物需足量、足疗程，达到临床痊愈后还需要巩固治疗一定的时间，之后才能在医生的指导下逐渐减停药；另外，无论治疗单纯的失眠或是抑郁、焦虑等问题，早期可能都要小剂量使用些安眠药物，这一类药物并不像有些人所认为的那样可怕，觉得一沾染上就再也无法断掉，短期小剂量的使用还是相对安全的。医生会在复诊中指导患者逐渐减停该类药物，一般都不会造成成瘾或依赖等问题。正因为小小的失眠其实可能反映了很大的问题，而患者因为缺乏相关知识可能很难理解这些道理，这就要求我们医务工作者不能只是简单地开药了事，而要耐心地向患者做好相关解释说明工作，提高他们的治疗依从性，真正彻底解决困扰他们的问题。
案例二
汪某，男，35岁，技术员。因经常出差出现睡眠差，开始时是每换了新地方就睡不好，需要断续服用安眠药，后来逐渐发展为在家中也睡不好，每天晚上都要吃了药才能睡。开始时吃半片佳乐安定就有效，现在已经逐渐需加量至2片，效果仍然不理想。听其他人说有一种比佳乐安定效果更好的安眠药物，遂至医院门诊要求配服。医生在仔细询问其病史时，患者显得有些不耐烦，他称自己就配那种效果更好的安眠药物就行了，其他都没有问题。
点评：其实在睡眠障碍的门诊经常能看到像上述两个案例这样刚好相反的极端现象，有些人对服药非常顾忌，说明书看了一遍又一遍，总是担心药物有这样那样的不良反应，虽然可能看了很多医院、很多医生，药也配了很多，但可能一颗也没有吃下去；另一些人则完全不去了解药物的相关特性，只要能解决眼前的失眠问题就行，至于什么依赖性、成瘾性及长期服用对认知功能的影响根本不去考虑，等到安眠药物吃了若干年发现自己的记性越来越差时，再想换成其他药物已经很难了。其实，随着现代社会的发展，年轻人的工作压力越来越大，因出差导致的断续失眠比较常见，这种情况下临时服用安眠药物没有什么问题，但如果已经发展为长期的失眠、需要每天服用安眠药物，且需要服用的药物剂量越来越大才能达到同等效果时，那就必须及时调整治疗方案，换用一些没有成瘾性和依赖性的药物，同时又能帮助睡眠的药物了。另外，无论是失眠本身还是服用安眠药物，都可能会影响人体的注意力和警觉性等，因此建议要避免开车、高空作业等有危险性的操作。疲劳驾驶或服用某些药物之后的驾驶和酒驾、毒驾的危害同样大，因此，去年的世界睡眠日关注的主题就是睡眠质量和安全出行的关系。我们倡议：为了您和他人的安全，在失眠或服用安眠药期间不开车。
案例三
陈某某，女，56岁，家庭主妇。自述3月前从乡下到儿子家中居住后开始出现睡眠不好，一睡着就整晚整晚地做梦，很多都是以前发生过的事情，有时就像电视连续剧一样情节很复杂。醒来后相当于整晚都没有睡觉，非常劳累，但白天仍能坚持做家务，给全家人做三餐。要求医生给其配服药物把梦去除。
点评：其实，每个人晚上睡觉都在做梦，差别只是醒来时是否记得梦境的内容。简单来说，睡眠是由两个交替出现的不同时相所组成，一个是慢波相，又称非快速眼动睡眠，另一个则是异相睡眠，又称快速眼动睡眠，此时相中出现眼球快速运动，并经常做梦。入睡后，首先进入慢波相，历时70～120分钟不等，后转入异相睡眠，为5～15分钟，这样便结束第1个时相转换；接着又开始慢波相，并转入下一个异相睡眠，如此周而复始地进行下去。整个睡眠过程，一般有4～6次转换。如果一个人觉得他们没有做梦或者一个夜晚中只做了一个梦，这是因为他们关于那些梦的记忆已经消失了。这种“记忆抹除”的情况通常发生在一个人是自然缓和地从快速眼动睡眠阶段经过慢波睡眠期而进入清醒状态。如果一个人直接从快速动眼睡眠期中醒来(比如说被闹钟叫醒)的话，他们就可能会记得那段快速眼动期所做的梦境。在这个案例中，患者的居住和睡眠环境改变后，可能使其夜间的睡眠周期发生一定的改变，以前她较多地在慢波睡眠期进入清醒状态，因此认为自己没有做梦；近期她可能经常是由快动眼期睡眠直接醒转，因此感到整晚都在做梦。在加上她固有的观念，认为做梦就等于没有睡觉，脑子没有休息，因此才来就诊。遇到这样的患者，我们一般采取解释说明来纠正其错误的观念，打消其顾虑，而不一定用药物治疗；如果患者坚持要用药去除梦境，我们可以尝试使用一些能改变睡眠结构的药物，提高其对睡眠主观体验的满意度。但是如果梦境常为带有恐怖色彩的内容，或者还伴有一些其他的症状，那就要警惕是否还有其他疾病的可能性了。
特约撰稿宋黎胜